Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nda Metakognitif Terapi: Düşünce, Zihinsel Süreçler ve Metakognitif İnançlar

“Dikkat tüm öğrenmenin köküdür”

Doç. Dr. Anıl Gündüz   Psikiyatrist & Psikoterapist

Uzm. Dr. Başak Usta Gündüz  Çocuk ve Genç Psikiyatristi & Psikoterapist

Metakognitif terapi, kişinin düşünme süreçlerini (kendi iç konuşmalarını) ve dikkat kontrolünü düzenleyerek zihinsel sağlığın iyileştirilmesini hedefleyen bir terapi türüdür. Bu terapi, kişinin kendi düşünce ve inançlarına yönelik farkındalığını artırarak, düşünceleriyle daha esnek bir şekilde başa çıkmasına ve dikkatini istenilen yöne odaklamasına yardımcı olur. Metakognitif terapi, dikkat hakkındaki inançları ve kişinin dikkat kaynağını tüketen endişe ve ruminasyon (sorunun sebebini anlamaya yönelik tekrarlayıcı düşünme) süreçleri hakkındaki inançları değiştirerek çalışır. Aynı zamanda kişinin yaptığı işi engelleyen düşüncelerine mesafelenmesine ve dikkat dağıtıcılara karşı koymasına yardımcı olur.

Metakognitif terapide kullanılan dikkat eğitimi tekniği (DET) gibi yöntemlerle, dikkatin kontrolü dolaylı olarak kolaylaştırılabilir.  Bilişsel davranışçı terapideki bilişin içeriğini değiştiren müdahaleler (örneğin, olumsuz düşüncelere alternatifler getirmek veya görevleri parçalara ayırmak) kısmen yararlı olsa da biliş odaklı müdahalelerdir; düşünmeyi kontrol eden metakognisyonları incelememekte ve doğrudan değiştirmemekle birlikte sıklıkla düşüncelerin önemini artırarak daha fazla düşünme temelli baş etmeye ve yararsız dikkat alışkanlıklarına yol açabilmektedir.

Dikkat eğitimi gibi yöntemlerle, dikkatin esnek kontrolü doğrudan kolaylaştırılabilir.

Metakognitif terapinin anksiyete bozuklukları ve depresyon gibi çeşitli ruhsal sorunların tedavisindeki etkinliğine ek olarak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB)’ nda görülen bazı belirtilerin azaltılmasında da etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca gerek anksiyete ve depresyon sebepli gerek DEHB tanısı sebepli dikkatini vermekte zorlanan ve görevleri tamamlamakta güçlük çeken yürütücü işlev disfonksiyonu olan kişiler için de etkili olabilecek bir tedavi yöntemidir.

DEHB ve Metakognitif Terapi

Metakognitif terapinin ilk aşamasında, terapist danışanın dikkat, düşünce, duygular hakkındaki inançlarına ek olarak düşünce süreçleri hakkındaki inançlarını, düşünceler ve duygularla baş etmekte kullandığı baş etme stratejileri hakkındaki inançlarını ve bu inançlara bağlı olarak düşüncelere verilen bastırma, kaçma, kaçınma, daha çok düşünme gibi verilen yanıtlarını araştırır. Danışana düşüncelerinin gerçeklikle ve kendisiyle aynı şey olmadığı, otomatik düşüncelerin kontrol edilemeyeceği ancak bu düşüncelerle ne yapılabileceğinin kontrol edilebileceği -hem bilgi temelli hem de seans içerisinde deneyimsel olarak- terapi süreci boyunca gösterilmekte ve deneyimletilmektedir. Ayrıca danışana dikkat dağıtıcılara karşı koymak ve yaptığı işi sürdürmesini  baltalayan düşüncelerine mesafelenmek için stratejiler öğretilir ve seans içinde uygulatılır.

Metakognitif terapinin ikinci aşamasında, terapist danışana dikkatin esnek kontrolünü sağlamayı geliştirmesi için teknikler öğretir. Bu teknikler dikkati odaklama, dikkati sürdürme ve dikkat dağıtıcılara karşı koyma becerilerini geliştirmeyi hedefler.. Bu dikkat çalışmaları sırasında danışanlar dikkatini çelen düşünceler ile kognitif bir kaynak kullanmadan nasıl ilişki kurabileceğini ve düşüncelerine kapılmadan belirli bir mesafede nasıl kalabileceğini öğrenmektedir.

DEHB’nin metakognitif terapisinde dikkat hakkındaki inançlar, düşünceler hakkındaki inançlar, endişe hakkındaki inançlar, huzursuzluk hakkındaki inançlar ve eleştiri hakkındaki inançlar gibi içsel süreçler ortaya konarak, bu inançların hem bilgi temelli sorgulanarak hem de uygulama temelli farkındalık yaratarak değiştirilmesi hedeflenmektedir. Ayrıcadanışan tetikleyici düşünceleri nasıl belirleyeceğini, onlarla nasıl baş edeceğini ve yaptığı işi devam ettirebilmek için stratejiler geliştirmeyi öğrenir. Kendisinde olumsuz duygular yaratan düşüncelere nasıl mesafeleneceğini ve dikkatini zihinde veya yaşamda olan uyarıcılardan bağımsız nasıl kullanabileceğinin keşfedilmesi sağlanmaktadır.

DEHB’lilerde olabilecek bu inançlara ve düşünce süreçlerine örnekler:

•             Dikkat: DEHB tanılı bireyler genellikle dikkatlerinin dağınıklık olduğunu, odaklanmakta güçlük çektiklerini ve kolayca dikkatlerini kaybettiklerini tarif etmektedirler. Kişinin dikkatini yönetmekle ilgili zorluğununı olmasının yanı sıra kendi dikkati hakkında inançları da mevcuttur. Bu inançlar kişinin dikkatini yönlendirmeyi kontrol edemeyeceğine dair olabilmektedir. Bu tip bir inanca sahip olan kişi her ne kadar dikkatini yönlendirmekle ilgili gerçek bir zorluk yaşıyor olsa da “ben dikkatimi kontrol edemiyorum” inancına sahip olmak kişinin dikkatini tekrar geri çevirme çabasını ortadan kaldırabilmektedir. Bu durum kişinin bu inanç nedeni ile sahip olduğu ön kabul ve dikkatinin dağıldığı anlarda yaşadığı frustrasyonun etkisi ile birlikte mevcut DEHB belirtilerinin daha kötüleşmesi ile sonuçlanabilmektedir.

• Bunun sonucunda ise yürütücü işlev fonksiyonlarında zorlanmaları nedeniyle dikkatleri dağılsa bile geri çevirebildiklerini, dikkat hakkındaki düşüncelerle veya diğer tetikleyici düşüncelerle mesafelendiklerinde ise dikkatlerinin daha yönetilebilir hale geldiğini görememektedirler ve dikkatlerinin kontrol edilemez olduğu inançları sürmektedir. Metakognitif terapi, bu inançlar nedeniyle ortaya çıkan tetikleyici düşüncelerle uğraşıyor olmanın faydasını-zararını sorgulamaya ve dikkatlerini yönlendirmeye odaklanarak bu süreçlerin değişmesine yardımcı olabilir.
•             Düşünceler: DEHB tanılı bireyler bazen düşüncelerinin hızlı ve karmaşık olduğunu, zihinlerinde sürekli bir iç konuşma olduğunu deneyimleyebilmektedirler. Bu düşüncelerin olmaması gerektiğine, bu düşünceler varken işlev gösteremeyeceklerine veya düşüncelerin tehlikeli olduğuna dair inançları nedeniyle bu düşünceleri düzenlemeye çalışarak veya bunlardan kurtulmaya çalışarak zaten daha az olan dikkat kaynaklarını düşüncelerle baş etmek için harcayabilmektedirler. Nörobiyolojik olarak az olan mevcut dikkatin düşüncelerle baş etme çabası sonucunda iyice azalması ise kişinin yaşama ve yapacaklarına odaklanmasını iyice zorlaştırabilmektedir..
• Özetle; bu inançlar ve bu inançlar sonucunda önem kazanan çeşitli düşünceleri düzenleme veya onlardan kurtulma çabası bireyin odaklanmakta daha da zorlanmasına sebep olabilmektedir.  Ek olarak, zihinlerindeki düşünce hızının, işleri tamamlamayı zorlaştırdığına ve rahatlamalarını engellediğine inanabilmektedirler. Metakognitif terapi, dikkat hakkındaki bu düşünce ve inançları değiştirerek düşünceleri daha esnek bir şekilde ele almaya odaklanmakta, böylece zihinsel esnekliği artırmakta, ve dikkat egzersizi tekniği ile dikkatin kontrolünün -her ne kadar sık dağılıyor olsa da- kişinin kendi kontrolünde olduğunu keşfetmesine yardımcı olmaktadır. 
•             Endişe: DEHB tanılı bireyler gelecekle ilgili endişeler taşıyabilir ve gelecekte olumsuz olayların meydana geleceğine inanabilirler. Bu endişeler, kaygı ve stres düzeylerini artırabilir ve problem çözmeyi güçleştirebilir. Metakognitif terapi, akla gelen ve cevabı olamayan her türlü soruya en kötü ihtimalleri zincirleme şekilde düşünerek önlem aldığını sanmanın tehditten korunmayı mümkün kılıp kılmadığını, tüm tehditleri düşünmenin mümkün olup olmadığını, bunun kişiye dengeli bir yaşama bakış açısı verip vermediğini keşfetmesini sağlar. Kişinin aslında endişe sürecini kontrol edebildiğini ve endişelenmenin ne zararlı ne de faydalı olduğunu keşfetmesi sağlamaktadır. Kişinin endişelenmenin bedellerini ve onu nasıl bir kısır döngüde tuttuğunu fark etmesi sağlandıktan sonra bu kısır döngüyü hem bilgi hem de deneyim temelli olarak kırması sağlanmaktadır. Kişinin neye inandığından bağımsız olarak dikkatinin ve düşünceleriyle ne yapacağının kontrolünün kendisinde olduğunu keşfetmesihedeflenmektedir.  
•             Huzursuzluk: DEHB tanılı bireyler, içlerinde sürekli bir huzursuzluk hissi taşıyabilirler ve yerinde duramama, sıkılmışlık ve sabırsızlık hissiyle karşı karşıya kalabilirler. Bu huzursuzluk hissi, konsantrasyonlarını ve dikkatlerini dağıtabilir. Metakognitif terapi, bu huzursuzluk duygusunun kaynağını anlamaya yardımcı olmakta ve huzursuzluk duygusunu bir tehdit gibi görerek kurtulma çabasının aslında huzursuzluğu arttırdığının keşfeldilmesini hedeflemektedir. Huzursuzluğun kendisi ve huzursuzluk hakkındaki düşüncelerle (örn: “Bu duygu hiç geçmeyecek mi, ne zaman geçecek?”) daha farkındalık içeren bir konumdan ve mesafeli şekilde ilişkilenilmesi hedeflenmektedir.
•             Eleştiri: DEHB tanılı bireyler yürütücü işlev disfonksiyonu sebebiyle işlevsel olmakta zorlandıkça biriken yaşam deneyimleri ve büyürken çevrelerindeki erişkinlerden aldıkları geribildirimler sonucu kendilerini sık sık eleştirebilmektedir ve bu zihinsel eleştirel iç konuşma sonucunda kendileriyle ilgili “başarısızım, yetersizim, hiçbir şey beceremem” gibi inançları pekişebilmektedir. Kendilerini eleştirmekteki amaç çoğunlukla daha iyisini yapmak için kendilerini motive etmek ve dağılan dikkatlerini toparlama çabası  olmaktadır. Ancak eleştirel iç konuşmalar sonrasında kişinin huzursuzluğu ve gerginliği artmaktadır, bunun sonucunda dikkat kaynağı hem eleştiri ve kendini suçlama gibi zihinsel süreçlere harcanmış olmakta hem de bu zihinsel süreçler nedeniyle oluşan huzursuzluk artışı nedeniyle kaynak azalmaktadır.
• Metakognitif terapi, bu içsel eleştiri eğilimini fark etmeyi ve bu zihinsel sürecin işe yararlılığının keşfedilmesini sağlayarak, bu zihin alışkanlıkları hakkındaki inançların değiştirilip alışkanlığın bırakılmasını hedeflemektedir.
• Performans ölçme ve kıyaslama: DEHB tanılı bireyler sıklıkla kendi performanslarını ölçme ve kıyaslama eğiliminde olabilmektedir. Bu performans ölçme tutumu; kişinin kendisini sürekli gözlemleyerek çevresiyle kıyaslaması ile huzursuzluğunun artmasına ve yine azalmış olan dikkat kaynağının huzursuzluk ve gerginlik arttıran bir zihinsel sürece aktarılmasıyla sonuçlanmaktadır. Kişinin dikkat kaynağı tehdit odaklı bilgi işlemlemeye devam etmektedir. Metakognitif terapide performans ölçmenin işe yararlığı hakkındaki inançların gerçek işlevinin keşfedilmesi sağlanarak bu inançlardaki değişim ile birlikte performans ölçme ve kıyas yapma alışkanlığının değişimi hedeflenmektedir.

Özetle, kişinin kendisinde süreğen şekilde negatif duygular yaratan tehdit odaklı bilgi işlemleme süreçlerine sebebiyet veren inançlar ve bu inançların sebebiyet verdiği zihinsel ve davranışsal alışkanlıklar ortaya konarak, kişinin dikkat kaynağını tehdit odaklı olmaktan çıkartarak kendi istediği şekilde kullanabildiğini keşfetmesi sağlanmaktadır.

Metakognitif terapinin amacı, kişinin kendi içsel süreçlerini fark etmesini ve bu süreçleri yönetmek için uygun stratejiler geliştirmesini sağlamaktır. Danışan, düşünceleri ve inançları hakkında daha fazla farkındalık kazanır ve bu süreçlerin davranışlarını ve duygusal durumlarını nasıl etkilediğini anlamaya başlar. Danışan terapi sürecinde düşünceleri ve inançları üzerine gözlem yapar ve bu inançları gerçekliğe uygun olarak yeniden yapılandırır. Ayrıca, tetikleyici düşüncelerin farkında olup bu düşüncelerle baş etme becerilerini geliştirir ve dikkatini istenilen yöne odaklamayı öğrenir. Bu şekilde kişinin kendi zihinsel süreçlerini daha iyi anlamasına ve kontrol etmesine yardımcı olarak, zihinsel sağlığın iyileştirilmesi sağlanmaktadır

Referanslar

Butzbach, M., Fuermaier, A. B. M., Aschenbrenner, S., Weisbrod, M., Tucha, L., & Tucha, O. (2021). Metacognition in adult ADHD: subjective and objective perspectives on self-awareness of cognitive functioning. Journal of neural transmission, 128(7), 939–955. https://doi.org/10.1007/s00702-020-02293-w

Callinan, S., Johnson, D., & Wells, A. (2015). A Randomised Controlled Study of the Effects of the Attention Training Technique on Traumatic Stress Symptoms, Emotional Attention Set Shifting and Flexibility. Cognitive Therapy and Research, 39, 4-13.

Champ, R. E., Adamou, M., & Tolchard, B. (2021). The impact of psychological theory on the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults: A scoping review. PloS one, 16(12), e0261247. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261247

Gündüz, A. (2022). Zihin, Düşünce, Metakognisyon ve Metakognitif Terapi. In Hangi Terapi (Ed. Yaşar AB). Ankara: Nobel Kitabevi, pp. 213-225.

Gündüz, A. (2019). Yaygın anksiyete bozukluğunda bilişsel davranışçı terapiler. In Farklı Tanı Gruplarında Bilişsel Davranışçı Terapiler (Eds. Bahadır G, Ertekin E). Ankara: Türkiye Klinikleri, pp. 28-34.

Gündüz, A., Gülser, Z. (2023). Zihnin çalışmasında 6 kural ve dikkat kullanma eğitimi. In Dikkat Ayarlama Bozukluğu

Knowles, M. M., Foden, P., El-Deredy, W., & Wells, A. (2016). A Systematic Review of Efficacy of the Attention Training Technique in Clinical and Nonclinical Samples. Journal of Clinical Psychology, 72(10), 999-1025.

Mohammadi, Z. D., Bavi, S., & Human, F. (2022). Effectiveness of Metacognitive Therapy in Behavioral-Emotional Problem, Cognitive-Emotional Regulation Strategies, and Mind Wandering of 9 to 13-Year-Old Children with ADHD: A Quasi-experimental Study. Jundishapur Journal of Chronic Disease Care, 11(4).

Nassif, Y., & Wells, A. (2014). Attention Training Reduces Intrusive Thoughts Cued by a Narrative of Stressful Life Events: A Controlled Study. Journal of Clinical Psychology, 70(6), 510-517.

Papageorgiou, C., & Wells, A. (2000). Treatment of Recurrent Major Depression with Attention Training. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 407-413.

Solanto, M. V., Marks, D. J., Wasserstein, J., Mitchell, K., Abikoff, H., Alvir, J. M., & Kofman, M. D. (2010). Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. The American Journal of Psychiatry, 167(8), 958–968. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081123

Tamm, L., Epstein, J. N., Peugh, J. L., Nakonezny, P. A., & Hughes, C. W. (2013). Preliminary data suggesting the efficacy of attention training for school-aged children with ADHD. Developmental cognitive neuroscience, 4, 16–28. https://doi.org/10.1016/j.dcn.2012.11.004

Tucha, O., Tucha, L., Kaumann, G., König, S., Lange, K. M., Stasik, D., Streather, Z., Engelschalk, T., & Lange, K. W. (2011). Training of attention functions in children with attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 3(3), 271–283. https://doi.org/10.1007/s12402-011-0059-x

Yaşar (2022). Hangi Terapi: Ruhsal Zorlanmalara Karşı Etkili Psikoterapi Önerileri. NOBEL AKADEMİK YAYINCILIK.